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诱导患者住院、过度检查...滨州这两家医院被严惩!

5月6日,山东省医保局曝光10起欺诈骗保典型案例和30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。

在曝光的10起典型案例中,涉及5家医院、4家卫生室(诊所)、1名参保人员。30家被解除或暂停协议的医药机构中,20家被解除协议(包括6家医疗机构、14家零售药店),10家被暂停协议(包括3家医疗机构、7家零售药店)。

这些被曝光的案件和机构,既有医药机构,也有参保人员;既有公立医院,也有民营医院;有的是涉案金额几十万元的大案,有的虽然违法金额不大,但违法行为具有一定的典型性和代表性。

2019年以来,全省共检查定点医药机构16739家、约谈限期整改2068家、暂停和解除定点协议453家,移送司法机关7人,已追回医保基金1933.3万元。自去年10月份打击欺诈骗保专项行动以来,全省共检查定点医药机构28233家、约谈限期整改3797家、暂停和解除定点协议977家,移送司法机关22人,已追回医保基金4443.75万元。

10起典型案例

案例1:青岛胶州湾医院挂床住院、过度检查案。

2018年12月10日,当地医保部门对该院进行核查,发现住院在床率81.68%,低于管理规定;24人不在床,涉及当日违规金额10271.68元;涉及8名责任医保医师;过度检查,涉及违规金额548215.50元;还存在重复检查、医保卡集中保管等问题。2019年1月,当地医保部门决定责令该医院限期退回违规金额558487.18元,暂停新增住院医疗保险业务6个月、限期全面整改,将违规情况纳入定点医疗机构年度考核,对8名医保责任医师按照规定予以扣分处理。

案例2:枣庄市皮肤病性病防治院病历不规范、超范围用药案。

根据举报,经当地医保部门检查,该医院存在病历雷同、不完整,部分病历项目缺失、前后叙述不一致,超范围用药、项目对应不准确,部分收费项目打包收费的问题。按照当地定点医院医疗保险服务协议、定点医疗机构医保医师管理办法的有关规定,当地医保部门决定追回违规资金371141.57元(其中职工医保370082.21元,居民医保1059.36元),暂停该医院康复科(内科)医保业务1个月,对涉及的医保医师累计扣分8分,暂停有关责任医保医师服务6个月,在全市范围内通报批评。

案例3:坊子区坊安街道张疃村卫生室留存和盗刷他人社保卡案。

根据群众举报,2019年1月,当地医保行政部门通过调查,确认该卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为,涉嫌骗取医保基金31959.3元。当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元,中止其普通门诊联网结算资格,并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分,并移交公安机关依法追究其刑事责任。

案例4:临朐县朐山医院空挂床位、检查报告造假案。

2019年初,根据举报,当地医保部门对该医院进行了核查。经查,2016年以来,该院通过病人空挂床位、CT报告造假等方式骗取医保基金。其中,空挂床位11起,套取医保基金23804.29元,CT报告造假4起,套取医保基金817.28元,共套取医保基金24621.57元。当地当地医保部门对该院做出如下处理:暂停医疗服务协议3个月;追回医保基金24621.57元,并处罚款49243.14元;约谈该医院主要负责人和分管负责人,取消相关医生医保医师资格。

案例5:兖州艳芳妇科诊所转借医保刷卡POS机案。

根据群众举报,当地医保部门检查发现,该诊所违规将医保刷卡POS机转借给兖州巴布豆服装店使用,严重违反医疗保险的规章制度。当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。

案例6:济宁博爱医院虚假宣传、诱导住院案。

根据举报并经当地医保部门查实,该医疗机构存在虚假宣传诱导参保人员住院、降低入院标准、违规收费、将未核实的意外伤害费用违规纳入医保范围等行为,涉案金额合计26719.32元。当地医保部门已追回违规医保基金,并作出违规金额五倍的罚款、取消医保协议定点资格的处理决定。

案例7:临沂翟某某欺诈骗取医保基金案。

翟某某,临沂市平邑县仲村镇人。根据举报并经检查发现,翟某某因外伤(不属于医保报销范围),分别于2015年9月17日至2015年10月3日在临沂市某医院就诊,花费医疗费用40750.04元,居民医保支付8971.99元;后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶矿业集团医院就诊,花费医疗费用123923.53元,居民医保支付29291.76元,合计骗取医保资金共计38263.75元。上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定,当地医保部门依法移交司法机关处理。

案例8:夏津县东李卫生院病例文书造假案。

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